2021 청소년활동 프로그램 개발 지원

신청서

1. 지원영역

활동

정책과제

□건강증진  □과학정보  □교류  □참여

□모험탐사  □문화예술  □진로

□자원봉사

□기후환경  □사회참여

2. 지원구분

□신규 개발  □2년차 프로그램

3. 프로그램명

*프로그램명은 추후 변경가능 하오니 가칭으로 기입바람

*2020년도 청소년활동 프로그램 운영기관은 기존 프로그램명 기입

4. 신청기관명 :                           (대표자 :          )

○ 도로명주소 : 우(    ) ※ 도로명 주소 기재

○ 전화번호/FAX : (    )     -      / (    )     -

○ 홈페이지 :

5. 실무담당자명 :      ※ 실제 프로그램 운영 및 컨설팅에 참여 가능한 인원으로 기재

○ 소속/직급 :

○ 전화번호 :

○ 휴 대 폰 :

○ 이메일주소 :                ※ 실제 연락 가능한 개인 이메일주소 입력

□ 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
소속, 직급, 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소	‘21년 운영기관 모집‧선정, 운영 및 사후 관리 등	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 사업 참여 및 공지사항 전달 등에 제한을 받을 수 있음.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?     □ 동의함   □ 동의하지 않음

위와 같이 『2021년도 청소년활동 프로그램 개발 지원』에 해당하는 지원신청서 및 제안서를 첨부하여 신청합니다.

2021년       월       일

신청기관명 :               (직인)

광주광역시청소년활동진흥센터장 귀하

2021 청소년활동 프로그램 개발 지원

제안서 [신규 개발]

*두 장 이내로 작성바람

프로그램 영역
프로그램 주제	*프로그램 영역에 맞는 주제 기입
프로그램 필요성
프로그램 내용	*프로그램 내용 간결하게 기입