별첨1		청소년참여위원회 지원서류

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 광주광역시 청소년참여위원회(청소년특별회의) 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 광주광역시가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 주민등록번호, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 광주광역시와 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 광주광역시와 여성가족부에서 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	주민등록번호
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 광주광역시와 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2018.   .   .

성 명：           (서명)

추 천 서

※ 선택사항

청 소 년 개 인 정 보
성 명				생년월일
소속(학교, 단체명)				학년/반(전공)			※ 2017년 기준
청소년 학력 및 경력
년 월 일	학력		년 월 일			경력
추 천 기 관 정 보
소속 (학교, 단체명)					대표전화
					E-MAIL
주소
추천자	직위				성 명
추 천 사 유

위 청소년을 2018년도 광주광역시청소년참여위원회·특별회의

청소년위원으로 추천하는 바입니다.

2018년    월    일

추천학교(기관)장 :                    직인

광주광역시장 귀하

※ 최종 합격자만 제출(19세미만인 경우 제출)

보  호  자  동  의  서

성    명 :

생년월일 :

본인은 위 청소년이『광주광역시청소년참여위원회·청소년특별회의』청소년 위원으로 위촉되어 아래와 같이 활동하는데 동의합니다.

※ 주요활동 - 정기회의 : 월 1회 이상(토요일·일요일)

- 임시회의 : 긴급하게 처리해야 할 안건 발생시

- 발대식(4월), 출범식(5월), 본회의(11월)

보호자  성 명 :

주 소 :

청소년과의 관계 :

2018년    월    일

보 호 자 :            (인)

광주광역시장 귀하

※ 최종 합격자만 제출(19세미만인 경우 제출)

학 교 장 동 의 서

성    명:

생년월일:

위 청소년이『광주광역시청소년참여위원회·청소년특별회의』청소년 위원으로 위촉되어 아래와 같이 활동하는데 동의합니다.

※ 주요활동 - 정기회의 : 월 1회 이상(토요일·일요일)

- 임시회의 : 긴급하게 처리해야 할 안건 발생시

- 발대식(4월), 출범식(5월), 본회의(11월)

학교명 :

학년/반 :

2018년    월    일

학 교 장 :              (직인)

담당교사 :           (인), 연락처 :

광주광역시장 귀하